Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной лечебно-профилактическими учреждениями г. Черноголовки Ногинского района Московской области________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Положению о муниципальной межведомственной комиссии по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в московской области
Председателю муниципальной межведомственной комиссии по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области _______________________ (город, район) _____________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ _______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА _______ (МЕСЯЦ, ГОД) 1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Наименование СМО¦Сумма РОМУ на финансирование программы ОМС ¦Объемы в баллах ¦Денежный эквивалент 1 балла (руб., коп.) ¦Сумма по ¦¦ +---------------------------------------------+----------------------+------------------------------------------+основной ¦¦ ¦Финансирование ¦Иные поступления ¦Всего ¦План по¦Факт (основная¦Утвержден ¦Дополнит. (Эдоп)¦Полный ¦территори覦 ¦на текущий месяц¦ ¦ ¦региону¦территория) ¦распоряжением ¦ ¦(Эполн) ¦(руб.) ¦¦ ¦(по распоряжению¦ ¦ ¦ ¦ ¦МОФОМС на ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(месяц) (Эосн) ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 = 3/6 ¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+----------+¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------+----------------+------------------+---------+-------+--------------+---------------+----------------+---------+-----------
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦N ¦Наименование ¦Плановые ¦Фактические¦% ¦Фактические объемы¦Сумма авансов¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма к ¦Фактические объемы (межтерриториальная помощь) ¦¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦объемы ¦выполнения¦в рублях(основная ¦СМО - ЛПУ ¦кредиторской ¦списываемой ¦окончат. +---------------------------------------------------+¦ ¦ ¦баллах (__¦в баллах ¦плана ¦территория) ¦ ¦задолженности¦кредиторской ¦расчету ¦РФ ¦Москва ¦РФ (в руб.) ¦Москва ¦¦ ¦ ¦% годовые ¦(основная ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ перед СМО¦задолженности¦по основной ¦(в баллах)¦(в баллах)¦ ¦(в руб.) ¦¦ ¦ ¦соглас. ¦территория)¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ЛПУ ¦территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦объемы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 = 4 x Эполн. ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 = 6 - 7 - 9¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x Эосн¦14 = 12 x Эосн¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦1. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦2. ¦"_" - стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦3. ¦"___" - пол-ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+--------------+¦ ¦ВСЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---------------+----------+-----------+----------+------------------+-------------+-------------+-------------+--------------+----------+----------+--------------+---------------
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)------------------------------------------------------------------------¦Наименование ЛПУ ¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы ¦¦ ¦межрегиональной помощи ¦в отделениях областного ¦¦ ¦ ¦уровня ¦¦ +-------------------------+------------------------+¦ ¦в баллах ¦в рублях ¦в баллах ¦в рублях ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ 1 ¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----------+-------------+----------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------+-----------+-------------+----------+--------------
Подпись ответственного лица
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео