svodnaya-spravka-ob-obyemakh-finansirovaniya
Приложение N 1
к Положению
о муниципальной межведомственной комиссии
по утверждению тарифов на медицинскую
помощь в системе обязательного
медицинского страхования
Председателю муниципальной
межведомственной комиссии по тарифному
регулированию оплаты медицинской помощи
в системе ОМС Московской области
________________________ (город, район)
______________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ
И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ
______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД)
1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА
Наименование
СМО
|
Сумма РОМУ на финансирование
программы ОМС
|
Объемы в баллах
|
Денежный эквивалент 1 балла
(руб., коп.)
|
Сумма по
основной
территории
(руб.)
|
Финансиро-
вание на
текущий
месяц (по
распоряж.
МОФОМС)
|
Иные
поступления
|
Всего
|
План по
региону
|
Факт
(основная
террито-
рия)
|
Утвержден
распоряжением
МОФОМС на
_____ (месяц)
(Эосн.)
|
Дополнит.
(Эдоп.)
|
Полный
(Эполн.)
|
1
|
2
|
3
|
4 = 2 + 3
|
5
|
6
|
7
|
8 = 3 / 6
|
9 = 7 + 8
|
10 = 6 x 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)
N
п/п
|
Наименование
ЛПУ
|
Плановые
объемы в
баллах
(___% x
годовые
соглас.
объемы)
|
Фактиче-
ские
объемы в
баллах
(основная
террито-
рия)
|
% выпол-
нения
плана
|
Фактиче-
ские
объемы в
рублях
(основная
террито-
рия)
|
Сумма
авансов
СМО -
ЛПУ
|
Сумма
кредит.
задолжен-
ности
ЛПУ
перед СМО
|
Сумма
списывае-
мой креди-
торской
задолжен-
ности с
ЛПУ
|
Сумма к
оконча-
тельному
расчету по
основной
территории
|
Фактические объемы
(межтерриториальная помощь)
|
РФ (в
баллах)
|
Москва
(в
баллах)
|
РФ (в
руб.)
|
Москва
(в руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6 = 4 x
Эполн.
|
7
|
8
|
9
|
10 = 6 -
7 - 9
|
11
|
12
|
13 = 11 x
Эосн.
|
14 = 12 x
Эосн.
|
1.
|
"______" -
стационар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"______" -
поликлиника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
"______" -
стационар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"______" -
поликлиника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
"______" -
поликлиника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)
Наименование
ЛПУ
|
Фактические объемы по
межрегиональной помощи
|
Фактические объемы в
отделениях областного
уровня
|
в баллах
|
в рублях
|
в баллах
|
в рублях
|
1
|
2
|
3 = 2 x Эосн.
|
4
|
5 = 4 x Эосн.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица:
Заместитель главы администрации В.И. Васильев