lichnaya-kartochka-prokhozhdeniya-instruktazhey
Положение МПС РФ от 20.11.2002 N ЦБТ-924, в котором приведена данная форма, введено в действие с 1 января 2003 года Распоряжением МПС РФ от 04.12.2002 N 758р.
Приложение N 6
к Положению об организации
обучения и проверки знаний
по охране труда на федеральном
железнодорожном транспорте
от 20 ноября 2002 г. N ЦБТ-924
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование предприятия, организации, учреждения │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА │
│ ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ, │
│ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ДОПУСКА К РАБОТЕ │
├───┬──────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┤
│N │ │Подпись│ Код │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│1 │__________________________________________│ │01**** │
│ │ Фамилия, имя, Табельный No. _ ****_ │ │ │
│ │отчество работника │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│2 │Дата, месяц, год рождения ___ **.**.** ___│ │02****** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│3 │Профессия, специальность _________________│ │03***** │
│ │(по ОКПДТР) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│4 │Подразделение (цех) ________ *** _________│ │04*** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│5 │Участок ___________________ *** __________│ │05*** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│6 │Дата поступления в цех (участок) _________│ │06****** │
│ │**.**.** _________________________________│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│7 │Вводный инструктаж провел │ * │07****** │
│ │Дата ________ **.**.** _________ │ │ │
│ │- инженер по охране труда ________________│ │ │
│ │Фамилия, и.о., должность инструктирующего │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│8 │Инструктаж по пожарной безопасности провел│ * │08****** │
│ │Дата ________ **.**.** ___________________│ │ │
│ │- инженер по пожарной безопасности │ │ │
│ │Фамилия, и.о., должность инструктирующего │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│9 │Первичный инструктаж на рабочем месте │ * │09****** │
│ │провел │ │ │
│ │Дата ________ **.**.** _________ │ │ │
│ │Фамилия, и.о., должность инструктирующего │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│10 │Сведения о прохождении предварительного │ │10****** │
│ │медицинского осмотра _____________________│ │ │
│ │No. заключения ___________________________│ │ │
│ │Дата ________ **.**.** ________ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ │Перечень работ или вредных, опасных ве- │ │ │
│ │ществ и производственных факторов, оказы- │ │ │
│ │вающих воздействие на работника, для нап- │ │ │
│ │равления на медицинский осмотр │ │ │
│ │Периодичность прохождения медосмотров │ │ │
│ │______ один раз в ____ г. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│11 │Сведения о прохождении обучения: │ │11****** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ │1) Наименование учреждения, где работник │ │ │
│ │прошел обучение по профессии (специальнос-│ │ │
│ │ти) или виду работ, количество часов │ │ │
│ │No. удостоверения ________________________│ │ │
│ │Дата выдачи ___________________ **.**.** │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ │2) Или _____ No. протокола _______________│ * │ │
│ │Дата _______ **.**.** │ │ │
│ │Фамилия, и.о. председателя комиссии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│12 │Первичная проверка знаний по охране труда │ * │12****** │
│ │No. протокола _______ Дата ___ **.**.** __│ │ │
│ │Фамилия, и.о. председателя комиссии │ │ │
│ │Периодичность проверки знаний ____________│ │ │
│ │один раз в ____ г. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│13 │Сведения о стажировке │ * │13****** │
│ │Стажировку прошел с _________ по _________│ │ │
│ │**.**.** ____ Количество смен ____________│ │ │
│ │Фамилия, и.о., должность руководителя │ │ │
│ │стажировки │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│14 │Знания проверил, допуск к работе произвел │ * │14****** │
│ │Дата ____ **.**.** ______________________ │ │ │
│ │Фамилия, и.о., должность допускающего к │ │ │
│ │работе │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┘