lichnaya-kartochka-prokhozhdeniya-rabotnikom-instruktazhey
Положение, утвержденное Распоряжением ОАО "РЖД" от 11.06.2004 N 2529р, в котором приведена данная форма, введено в действие с 1 августа 2004 года.
Приложение 3
к Положению об организации
обучения по охране труда
и проверки знаний
требований охраны труда
работников ОАО "РЖД"
от 11 июня 2004 г. N 2529р
___________________________________________________________
(наименование структурного подразделения ОАО "РЖД")
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки,
проверки знаний требований охраны труда при поступлении
(переводе) на работу
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┐
│ N │ │Подпись│ Код │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│1 │__________________________________________│ │01**** │
│ │ (фамилия, имя, отчество работника) │ │ │
│ │Табельный N __****__ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│2 │Дата, месяц, год рождения ____**.**.**____│ │02*** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│3 │Профессия, должность _________ (по ОКПДТР)│ │03***** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│4 │Подразделение (цех) _________***__________│ │04*** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│5 │Участок ___________________***____________│ │05*** │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│6 │Дата поступления в цех (участок) _________│ │06****** │
│ │**.**.**__________________________________│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│7 │Сведения о прохождении предварительного │ │07****** │
│ │медицинского осмотра _____________________│ │ │
│ │N заключения __________ Дата ___**.**.**__│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │ (перечень работ или вредных, опасных │ │ │
│ │ веществ и производственных факторов, │ │ │
│ │ оказывающих воздействие на работника, │ │ │
│ │ для направления на медосмотр) │ │ │
│ │Периодичность прохождения медосмотров ____│ │ │
│ │один раз в __*__ г. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│8 │__________________________________________│ │08****** │
│ │ (наименование обучающей организации, где │ │ │
│ │ работник прошел обучение по профессии │ │ │
│ │ (специальности) или виду работ) │ │ │
│ │N удостоверения __________________________│ │ │
│ │Дата выдачи ______________________**.**.**│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│9 │Вводный инструктаж провел │ │09****** │
│ │Дата ___ **.**.**___ │ │ │
│ │инженер по охране труда __________________│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │ (фамилия, инициалы, должность │ │ │
│ │ инструктирующего) │ │ │
│ │Инструктируемый _________ Подпись ________│Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│10 │Инструктаж по пожарной безопасности провел│ │10****** │
│ │Дата ___**.**.**___ │ │ │
│ │Ответственный за проведение │ │ │
│ │противопожарного инструктажа │ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │ (фамилия, инициалы, должность │ │ │
│ │ инструктирующего) │Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│11 │Первичный инструктаж на рабочем месте │ │11****** │
│ │провел │ │ │
│ │Дата ___**.**.**___ │ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │ (фамилия, инициалы, должность │ │ │
│ │ инструктирующего) │Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│12 │Сведения о прохождении обучения в │ │12****** │
│ │структурном подразделении ________________│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │ (обучен по профессии (специальности) │ │ │
│ │ или виду работ, количество часов) │ │ │
│ │N протокола ________ Дата ________**.**.**│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │(фамилия, инициалы председателя комиссии) │Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│13 │Сведения о стажировке │ │13****** │
│ │Стажировку прошел с __ по __**.**.**. │ │ │
│ │Количество смен __________________________│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │(фамилия, инициалы, должность руководителя│ │ │
│ │ стажировки) │Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│14 │Проверка знаний по охране труда │ │14****** │
│ │N протокола __________ Дата ___**.**.**___│ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │(фамилия, инициалы председателя комиссии) │ │ │
│ │Периодичность проверки знаний ____________│ │ │
│ │один раз в __*__ г. │Подпись│ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤
│15 │Допуск к работе произвел │ │15****** │
│ │Дата ____**.**.**____ │ │ │
│ │__________________________________________│ │ │
│ │(фамилия, инициалы, должность допускающего│ │ │
│ │ к работе) │Подпись│ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┘