lichnaya-meditsinskaya-karta-sotrudnika
Приложение 6
к Указанию МПС России
от 8 октября 1999 г. N Л-2257у
┌───────┐
МПС Форма АКУ-23 │0387814│
└───────┘
Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в делах врачебно-
экспертной комиссии)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N
__________________________________________________________________
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________ железной дороги
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ______________
__________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________
Анамнез
Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие
припадков и обмороков, аллергические реакции _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние питания ______________ Рост _________ Вес ______________
Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит
медицинскому освидетельствованию: обеспечивает движение поездов;
осуществляет профессиональную деятельность в условиях повышенной
опасности (связан с выходом на железнодорожные пути) - нужное
подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных
производственных факторов (указать каких, в соответствии с данными
раздела "профессиональный маршрут" учетной формы АКУ-22 МПС
России) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата
|
Данные осмотра и заключение терапевта
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
По данному шаблону дублируются страницы для записей
других специалистов и регистрации результатов обследования
Дата
|
Данные осмотра и заключение хирурга
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение невропататолога
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение психиатра
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение оториноларинголога
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение окулиста
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотра и заключение дерматовенеролога
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные осмотров и заключения других специалистов
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные лабораторных исследований
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные функциональных исследований
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные лучевых исследований
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Дата
|
Данные эндоскопических исследований
|
Подпись
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК
Дата
|
Заключение:
Годен, переосвидетельствование в
установленном порядке или
индивидуальное (указать);
Допущен в индивидуальном порядке
при условиях (указать);
Не годен, N статьи мед. противо-
показаний, N приказа МПС России
(Минздрава России/Минздрава СССР)
|
Рекомендации по
изменению усло-
вий труда, по
освидетельство-
ванию в МСЭК
|
Подпись
предсе-
дателя
комиссии
|
1
|
2
|
3
|
4
|