Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________
(города, района,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
заказчика __________________________________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
строительно-монтажной организации __________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации _______________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение _____________________
(ненужное зачеркнуть) (наименование
______________________________________________________ подвергнут промывке и
объекта, длина, диаметр, объем)
дезинфекции хлорированием ______________________________________________ при
(указать каким реагентом)
концентрации активного хлора ___________ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта
_____ ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС) ________________
(подпись)
Представитель заказчика ________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации ________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации ________________
(подпись)
Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и
(ненужное зачеркнуть)
промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС:
«__» _____________ __________________________
(дата) (фамилия, и.о., подпись)
|