А
КТ
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом
Расследование несчастного случая, происшедшего «__» _________________________ г. в _____ час ______ мин.
___________________________________________________________________________
(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с «__» ____________________ г. по «__» _____________________ г.
Лица, проводившие расследование _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
___________________________________________________________________________
____________________________________________________, составили настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем(ших) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,
___________________________________________________________________________
в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи и
___________________________________________________________________________
сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)
2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных
___________________________________________________________________________
производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)
3. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
___________________________________________________________________________
изложение последовательности событий и т.д.)
4. Причины, вызвавшие несчастный случай _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основные причины несчастного случая, какие требования
___________________________________________________________________________
законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Прилагаемые материалы расследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые материалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии ____________________________________________________
(Ф.И.О., дата)
|