2820
Приложение
к Порядку выдачи справки
о стаже плавания членам экипажей
судов внутреннего плавания
Образец
СПРАВКА О СТАЖЕ ПЛАВАНИЯ
Наименование судоходной Адрес и контактные телефоны,
организации (компании) факс, e-mail судоходной
организации (компании)
1. Настоящим удостоверяется, что:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
дата рождения _______________________________________________________________________________
паспорт серия _______ N _______ выдан _________________________________________________________
работал на (название судна) ____________________________________________________________________
место государственной регистрации судна _______________________________________________________
тип судна ___________________________________________________________________________________
мощность главных двигателей, кВт (л.с.) _________________________________________________________
техническая производительность земснаряда, м3/час. ______________________________________________
районы плавания _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
в должности (члена экипажа, практикантом или стажером) _________________________________________
_______________________________________________________________________ под моим руководством.
2. На основании вышеуказанного общий стаж плавания на судне составил:
________________________________ месяцев
________________________________ дней, в том числе
в период плавания на судне привлекался к несению ходовой вахты:
в ходовой рубке _________________________________________________________________________ дней
в машинном отделении ___________________________________________________________________ дней
период стажа плавания, не связанного с несением ходовой вахты, продолжительностью ____ месяцев, в том числе:
период ремонта _________________________________________________________________________ дней;
продолжительность межрейсовых стоянок __________________________________________________ дней.
Капитан судна
(командир земснаряда,
землесоса, дноочистительного
снаряда) _____________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
Механик (электромеханик) _____________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
Судовая печать
Дата
Должностное
лицо судоходной
организации (компании) ____________ ______________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
Печать судоходной организации (компании)
Дата