Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения Федеральной службой

по надзору в сфере образования

и науки государственной функции

о присвоению, лишению,

восстановлению ученых

званий по кафедре

Форма

                             СПРАВКА

             о стаже педагогической работы соискателя

                на условиях почасовой оплаты труда

    Приказом по __________________________________________________

                      наименование организации, подразделения

от "__" __________ ____ г. N ____ ________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии)

                                             полностью

назначен(а) преподавателем кафедры _______________________________

                                         наименование кафедры

для ведения педагогической работы  на  условиях  почасовой  оплаты

труда в _________/_________ учебном году с "__" __________ ____ г.

по "__" __________ ____ г.

┌────────────────┬───────────────┬────────┬──────────────────────┐

│     Месяц      │  Выполненная  │ Месяц  │     Выполненная      │

│                │педагогическая │        │    педагогическая    │

│                │нагрузка (час.)│        │   нагрузка (час.)    │

├────────────────┼───────────────┼────────┼──────────────────────┤

│сентябрь        │               │март    │                      │

│октябрь         │               │апрель  │                      │

│ноябрь          │               │май     │                      │

│декабрь         │               │июнь    │                      │

│январь          │               │июль    │                      │

│февраль         │               │август  │                      │

└────────────────┴───────────────┴────────┴──────────────────────┘

Итого: ___________ час.

Педагогический стаж __________________________ составляет ___ лет.

                      фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии)

    Примечание.  При  работе  на условиях почасовой оплаты труда в

течение  нескольких  лет  сведения  о  стаже педагогической работы

представляются по аналогии с приведенной выше формой.

Руководитель кадровой службы  _________  _________________________

                               подпись    фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

Начальник учебного отдела     _________  _________________________

                               подпись    фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

(Гербовая печать)                                 (Дата)