Приложение 13

к Инструкции, утвержденной

Приказом ФСКН России

от 09.01.2008 N 1

(в ред. Приказа ФСКН РФ

от 30.10.2008 N 362)

Контрольный талон            │     Угловой штамп

к справке N                  │   военно-врачебной

_____________________________│      комиссии

                             │

Справка выдана               │                                   СПРАВКА N

1. __________________________│                            о степени тяжести увечья

фамилия, имя, отчество       │

год рождения                 │Выдана _______________________________________________________________________

_____________________________│              (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

2. Находился на лечении      │19__ года рождения в том, что  он  находился  на  стационарном  (амбулаторном)

с _________________ 200_ г.  │лечении в

по ________________ 200_ г.  │______________________________________________________________________________

3. Диагноз                   │                    (наименование лечебного учреждения)

   (полный): ________________│с "__" ___________ 200_ г.               по "__" _____________ 200_ г.

_____________________________│по поводу ____________________________________________________________________

_____________________________│                    (указать полный диагноз и дату получения увечья

_____________________________│______________________________________________________________________________

_____________________________│                          (ранения, травмы, контузии))

_____________________________│______________________________________________________________________________

_____________________________│______________________________________________________________________________

4. Домашний                  │______________________________________________________________________________

   адрес: ___________________│что в соответствии с разделом __________ Перечня, утвержденного Постановлением

_____________________________│Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,

_____________________________│относится к ______________________________ увечью (ранению, травме, контузии).

_____________________________│              (указывается: тяжелому или

5. Медицинская карта N ______│                       легкому)

6. Председатель ВВК:         │______________________________________________________________________________

_____________________________│______________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)   │

                             │    М.П.

Контрольный талон служит для │                         Председатель ВВК _____________   ____________________

учета выданных справок для   │                                            (подпись)          (фамилия)

получения страховых сумм     │

    М.П.                     │"__" ____________ 200_ г.

                             │

                             │Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________________