«__» ______________ 200_ г.
г. _________________________________________________________________________
(номер и название стройки)
Настоящий акт составлен в том, что ____________________________________________
(шахта, блочное помещение, машинное помещение)
___________________ лифта № ________________________________________________
(заводской номер)
типа ______________________ готова (готово) к производству работ по монтажу оборудования лифта в соответствии с требованиями СНиП или ТУ
___________________________________________________________________________
(название СНиП или инструкции по монтажу оборудования)
Примечания: 1. Исполнительная схема строительной части шахты выполнена в соответствии с чертежом, а результаты фактических измерений в соответствии с
таблицей
2. _________________________________________________________________________
Сдал: ______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и отчество представителя строительной организации)
______________________
(подпись)
Принял: ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и отчество представителя монтажной организации)
_______________________
(подпись)
При сдаче присутствовал: ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя и отчество представителя заказчика)
____________________________
(подпись)
Исполнительная схема строительной части лифта
Результаты фактических измерений
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, ими и отчество представителя строительной организации)
Место измерения
|
Размеры, мм
|
в1
|
В2
|
г1
|
г2
|
г3
|
г4
|
Д1
|
д2
|
Д3
|
д4
|
Е1
|
Е2
|
Приямок шахты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-й этаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-й этаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... этаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|