Справка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы российской федерации

Приложение N 3

к Положению о порядке выплаты

пенсий гражданам, выезжающим

(выехавшим) на постоянное

жительство за пределы

Российской Федерации

Пенсионный фонд

Российской Федерации

119991, Москва, ул. Шаболовка, 4

Угловой штамп

                               СПРАВКА

             по пенсионному делу гражданина, выехавшего

                 на постоянное жительство за пределы

                        Российской Федерации

Пенсионер ____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Страна выезда ____________________

               (число, месяц, год)

Номер    страхового    свидетельства    государственного   пенсионного

страхования __________________________________________________________

Законный представитель _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

______________________________________________________________________

          рождения, вид документа, его номер и дата выдачи)

Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

______________________________________________________________________

Вид  назначенной  пенсии  и основание  назначения  (с  указанием  норм

закона) ______________________________________________________________

Дата назначения пенсии _______________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     Вид пенсии,  выплачиваемой перед выездом на постоянное жительство

за  границу,  и  дата  перевода  с одного  вида  пенсии на другой (при

наличии такого перевода) _____________________________________________

Сведения об инвалидности:

степень   ограничения   способности  к трудовой  деятельности  (группа

инвалидности)

______________________________________________________________________

дата  первоначального  установления  степени ограничения способности к

трудовой деятельности (группы инвалидности) __________________________

______________________________________________________________________

дата изменения степени ограничения способности к трудовой деятельности

(группы   инвалидности)   и  установленная   после  изменения  степень

ограничения  способности к трудовой деятельности (группа инвалидности)

______________________________________________________________________

дата последнего освидетельствования __________________________________

причина установления инвалидности ____________________________________

______________________________________________________________________

срок,   на  который  установлена  степень  ограничения  способности  к

трудовой деятельности (группа инвалидности) __________________________

______________________________________________________________________

Сведения  об  умершем  кормильце  (при выплате пенсии по случаю потери

кормильца):

фамилия, имя, отчество _______________________________________________

возраст на дату смерти _______________________________________________

дата смерти __________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Сведения о нетрудоспособных членах семьи (иждивенцах): _______________

                                                         (количество)

Сведения о стаже работы (указываются по периодам):

--------------------------------

<*> Графа заполняется в случае, если выплате за пределы Российской Федерации подлежит пенсия за периоды до 1 января 2002 г.

общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) __________________________

стаж на соответствующих видах работ __________________________________

страховой стаж _______________________________________________________

стажевый коэффициент _________________________________________________

Сведения о детях (для подсчета общего трудового стажа до 1 января 2002

г., страхового стажа и для назначения досрочной пенсии по старости):

Сведения о заработке:

1)  для  выплаты  пенсии  за периоды до 1 января 2002 г.  (указываются

отдельными суммами по периодам индексации):

общее число учтенных месяцев__________________________________________

среднемесячный заработок за учтенный период: _________________________

      без коэффициентов осовременивания ______________________________

      с учетом коэффициентов осовременивания _________________________

среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ____________

отношение   среднемесячного   заработка   пенсионера  к среднемесячной

заработной плате в стране ____________________________________________

индивидуальный коэффициент пенсионера ________________________________

2)  для выплаты пенсии за периоды после 1 января 2002 г.  (указываются

отдельными суммами за каждый календарный год):

среднемесячный заработок застрахованного лица ________________________

среднемесячная заработная плата в стране за тот же период ____________

отношение    среднемесячного    заработка   застрахованного   лица   к

среднемесячной  заработной плате в Российской Федерации,  учтенное при

исчислении размеров пенсии ___________________________________________

Сведения  о периодах работы с отказом от получения пенсии (до 1 января

2002  г.) или от получения страховой части пенсии (после 1 января 2002

г.):

Сведения   об   установленных   к  пенсии   надбавках   и  повышениях,

предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  до 1 января

2002 г. (категория граждан, норма закона):

надбавки _____________________________________________________________

повышения ____________________________________________________________

Сведения о пенсионном капитале:

расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _____________________

изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г.:

сумма пенсионных накоплений __________________________________________

количество   месяцев  ожидаемого  периода  выплаты  трудовой  - пенсии

______________________________________________________________________

Сведения  о выплате  пенсии  за  шесть месяцев вперед перед выездом на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

дата представления заявления _________________________________________

дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед __________________________

период, за который произведена выплата пенсии ________________________

размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ________________

общая сумма выплаченной пенсии _______________________________________

Период,   за   который  производилась  выплата  пенсии  на  территории

Российской  Федерации после выезда на постоянное жительство за границу

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата,  с  которой  прекращена  выплата  пенсии  в российских рублях (с

учетом  выплаты  пенсии  за  шесть  месяцев вперед и выплаты пенсии на

территории Российской Федерации после выезда) ________________________

Причина  прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации

______________________________________________________________________

Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской Федерации (с

расшифровкой    соответствующих   сумм),    установленные   с  момента

прекращения   выплаты  пенсии  в Российской  Федерации  до  настоящего

времени:

а) до 1 января 2002 г. (без компенсационной выплаты)

б) после 1 января 2002 г.

Гербовая печать

Руководитель отдела,

управления Пенсионного

фонда Российской Федерации _______________ ___________________________

                              (подпись)      (фамилия, имя, отчество)