(строительство испдок): акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

А кт № ____

визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

__________________________________________________________________________

от «__» ____________ 200_ г.

Мною, инженером/техником _________________________________________________

(название организации технической инвентаризации)

__________________________________________________________________________

(Ф. И. О. исполнителя)

проведено визуальное обследование объекта ___________________________________

(наименование)

__________________________________________________________________________

расположенного по адресу:

Область, республика, край ___________________________________________________

Район ____________________________

Город ________________________________

Улица ____________________________

Дом ___ № квартиры (помещения) _______

Этажность ______ Этаж ____________

Объем _______________________________

Общая площадь ___________________

Количество квартир (помещений) ________

I. Сведения о принадлежности объекта

1. ________________________________________________________________________

(Ф. И. О. гражданина/наименование юридического лица - собственника (владельца))

2. ________________________________________________________________________

(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

№ п/п

Наименование строения, сооружения

Характеристика основных конструктивных элементов

Лит.

Фундамент

Стены

Перекрытия

Крыша (кровля)

Полы

Проемы

Отделка

Прочее

Мат-л

 % износа

 % разрушения

Мат-л

 % износа

 % разрушения

Подпись исполнителя ________________________________________________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при обследовании объекта

/да, присутствовал/                                                                              /нет, не присутствовал/

ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/

/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/

/нет, невозможно/

ненужное вычеркнуть

Руководитель _________________________ / ___________________________________ /

Исполнитель _________________________ / ___________________________________ /

Собственник (владелец) ________________ / ___________________________________ /