Справка об утрате паспорта (рекомендуемый образец)

Приложение N 24 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

СПРАВКА

Гр. ___________________ обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта
и сообщил(а) следующие данные:
Фамилия ___________ Имя ___________ Отчество __________________________
Дата рождения _______________ Место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
Место жительства (пребывания) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте: серия _________ N ____________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование подразделения)

Выдано временное удостоверение личности серии ____ N __________________
сроком до "__" ________ 20__ г., продлено до "__" _________ 20__ г.

Подпись сотрудника,
составившего справку ________________

"__" ___________ 20__ г.



Источник - Приказ ФМС России от 30.11.2012 № 391 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)