Приложение N 24

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной

услуги по выдаче, замене

и по исполнению государственной

функции по учету паспортов

гражданина Российской Федерации,

удостоверяющих личность гражданина

Российской Федерации на территории

Российской Федерации

Форма N 24П

                                  СПРАВКА

    Гр. ___________________ обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта

и сообщил(а) следующие данные:

    Фамилия ___________ Имя ___________ Отчество __________________________

    Дата рождения _______________ Место рождения __________________________

___________________________________________________________________________

    Гражданство ___________________________________________________________

    Семейное положение ____________________________________________________

    Место жительства (пребывания) _________________________________________

___________________________________________________________________________

    Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения об утраченном паспорте: серия _________ N ____________________

выдан _____________________________________________________________________

                         (наименование подразделения)

    Выдано временное удостоверение личности серии ____ N __________________

сроком до "__" ________ 20__ г., продлено до "__" _________ 20__ г.

    Подпись сотрудника,

    составившего справку ________________

    "__" ___________ 20__ г.