Приложение N 15

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной

услуги по оформлению и выдаче паспортов

гражданина Российской Федерации,

удостоверяющих личность гражданина

Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации,

и по исполнению государственной

функции по их учету

Штамп подразделения

"__" ______________ 20__ г.

N ____

                                  СПРАВКА

    Гр. ____________________________ обратился(лась) с заявлением об утрате

паспорта и сообщил(а) следующие данные:

    Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ___________________

    Дата рождения _________________ Место рождения ________________________

___________________________________________________________________________

    Гражданство ___________________________________________________________

    Место жительства (пребывания) _________________________________________

___________________________________________________________________________

    Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения об утраченном паспорте: серия ______________ N _______________

выдан _____________________________________________________________________

                        (наименование подразделения)

    Ф.И.О. сотрудника,

    составившего справку ______________________ Подпись ___________________

    телефон (__________________)

    "__" ________________ 20__ г.