Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профи

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

М.П.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)

Срок представления: не позднее 28 декабря текущего года (20

г.)

Орган исполнительной власти

Наименование

Адрес

Телефон, факс

E-mail

Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь)

Наименование

Ф.И.О. руководителя

ИНН/КПП

ОКАТО

Грузополучатель

Наименование

Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов

Телефон, факс

E-mail

N

п/п

Наименование медицинского иммунобиологического препарата

(международное непатентованное наименование)

Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)

Заявлено тыс. доз на

Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)

Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)

20

год

с учетом переходящего остатка на

1 квартал

20

года

1.

Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:

1.1.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный

1.2.

Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.3.

Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)

1.4.

Анатоксины столбнячные

1.5.

Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка

2.

Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка

3.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка

4.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:

4.1.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)

4.2.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)

4.3.

Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)

5.

Вакцины для профилактики туберкулеза:

5.1.

Вакцины для профилактики туберкулеза

5.2.

Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)

6.

Вакцины для профилактики кори

7.

Вакцина для профилактики паротита

8.

Вакцина для профилактики кори и паротита

9.

Вакцины для профилактики краснухи

10.

Вакцины для профилактики полиомиелита:

10.1.

Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)

10.2.

Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)

11.

Вакцины для профилактики гриппа:

11.1.

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)

11.2.

Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные)

(для взрослого населения)

12.

Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

Исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Телефон, факс:

е-mail: