Заявка на заем исполнительному директору московского областного фонда развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 5

к Порядку

предоставления займов микрофинансовым

организациям, субъектам малого и среднего

предпринимательства Московской области

                                     Исполнительному директору

                                     Московского областного фонда

Рег. N ___ Дата _______________      развития микрофинансирования субъектов

                                     малого и среднего предпринимательства

                              ЗАЯВКА НА ЗАЕМ

Необходимая сумма займа (рублей) __________________________________________

Срок возврата займа (месяцев) _____________________________________________

Обеспечение по займу ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     1. Краткие регистрационные данные

1.1. Наименование _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Юридический адрес ____________________________________________________

1.3. Фактический адрес ____________________________________________________

1.4. Контактный телефон/факс, e-mail ______________________________________

1.5. Контактное лицо ______________________________________________________

1.6. Основные виды деятельности____________________________________________

1.7. Валовая выручка в месяц (усредненная), руб. __________________________

1.8. Чистая прибыль в месяц (усредненная), руб. ___________________________

1.9. Среднесписочная численность сотрудников ______________________________

1.10. Средний уровень заработной платы на предприятии, руб. _______________

                    2. Экономическое обоснование займа

2.1. Суть проекта _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. Собственные средства, привлекаемые для реализации проекта ____________

___________________________________________________________________________

2.3. Данные о социально значимых показателях  деятельности   организации/ИП

(создание рабочих мест, привлечено инвестиций,  капитальное  строительство,

налоги в бюджет области, соц. помощь населению,  трудоустройство  инвалидов

и т.п.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.4. Планируемые финансовые показатели на следующие 4 квартала:

3. Откуда вы узнали о Фонде: ______________________________________________

                                  (Интернет, радио, пресса, буклеты,

                                 рекомендации, банки, выставки, иное)

Дата "__" _____________ 200__ г.

Директор        ________________ /_________________________________/   М.П.

                    (подпись)                (Ф.И.О.)