forma-zayavki-na-provedenie-ispytaniy-igrovykh-avtomatov
Правила, утвержденные Приказом Госстандарта РФ от 24.01.2000 N 22, в которых приведена данная форма, введены в действие с 1 апреля 2000 года.
Приложение 1
к Правилам проведения испытаний
игровых автоматов с денежным
выигрышем с целью утверждения
типа и контроля за их соответствием
утвержденному типу
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 N 68)
ФОРМА
ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
1. Наименование организации - заявителя:
2. Юридический адрес организации - заявителя:
3. Фактический адрес организации - заявителя:
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации - заявителя:
5. Вид испытаний _____________________________________________
(испытания серийных или единичных образцов)
6. Наименование и тип игрового автомата:
7. Изготовитель:
8. Количество игровых программ: _____, в том числе:
Номер
п/п
|
Наименование игровой
программы
|
Поставщик
|
Тип и серийное
наименование носителя
игровой программы
|
Номер версии игровой
программы (компонента
игровой программы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.
Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.
Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.
Руководитель организации ________________ ___________________
(предприятия) подпись инициалы, фамилия
Главный бухгалтер ________________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
М.П.