Справка об объемах медицинской помощи, выполненной лпу
(приложение к протоколу заседания муниципальной комиссии по координации деятельности субъектов и участников в системе обязательного медицинского страхования граждан шатурского муниципального района московской области)

N 
п/п

Наименование
ЛПУ        

По видам медицинской
помощи             

Денежный   
эквивалент 1
балла по   
распоряжению
ИД МОФОМС  
N ___      
от _________

Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                             

в баллах

по счетам А (в рублях)                              

по счетам
Б (в руб.)

счет
А  

счет
Б  

счет А с
учетом 
Кс     

сумма        
перечисленных
авансов      

кредиторская
задолженность
ЛПУ СМО,    
учтенная при
авансировании

к             
окончательному
расчету (без  
учета МЭЭ)    

всего

в том  
числе  
субсидии
ФОМС   
(дети) 

1

2     

3         

4     

5 

6 

7   

8 

9   

10     

11 = 7 - 8 - 10

12   

Стационарная       

Поликлиническая    

Стационарозамещающая

ИТОГО          

0,00