N 
п/п

Наименование
ЛПУ        

По видам медицинской
помощи             

Денежный   
эквивалент 
1 балла по 
распоряжению
ИД МОФОМС  
N _______  
от ______ г.

Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                       

В баллах

По счетам "А" (в рублях)                         

По    
счетам
"Б" (в
рублях)

Счет
"А"

Счет
"Б"

Счет 
"А" с
учетом
Кс   

Сумма        
перечисленных
авансов      

Кредиторская
задолженность
ЛПУ-СМО,    
учтенная при
авансировании

К            
окончательному
расчету      
(без учета   
МЭЭ)         

Всего

В том  
числе  
субсидии
ФОМС   
(дети) 

1

2     

3         

4     

5 

6 

7  

8 

9   

10     

11 = 7 - 8 -
10     

12  

1 

Стационарная       

Поликлиническая    

Стационарозамещающая

Итого      

0,00