N 
п/п

Наименование
ЛПУ        

По видам       
медицинской    
помощи         

Денежный   
эквивалент 
1 балла по 
распоряжению
ИД МОФОМС  
N ______ от
_________ г.

Объемы медицинской помощи, принятые к оплате                            

В баллах

По счетам "А" (в рублях)                              

По    
счетам
"Б "(в
рублях)

Счет
"А"

Счет
"Б"

Счет 
"А" с
учетом
Кс   

Сумма            
перечисленных    
авансов          

Кредиторская
задолженность
ЛПУ - СМО,  
учтенная при
авансировании

К             
окончательному
расчету (без  
учета МЭЭ)    

Всего

В том числе
субсидии   
ФОМС (дети)

1

2     

3       

4     

5 

6 

7  

8 

9     

10     

11 = 7 - 8 - 10

12  

1 

Стационарная   

Поликлиническая

Стационарозамещ.

Итого          

0,00