spravka-ob-obyemakh-okazannykh-meditsinskikh-uslug
Приложение N 2
к Письму ФТС России
от 27 декабря 2005 г. N 01-06/46253
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Федеральная таможенная служба │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┬─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│Представляют: │Срок представления: │ │Форма N │
└──────────────────────┴─────────────────────┘ └─────────────────┘
┌──────────────────────┬─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│Таможни - регионально-│Ежеквартально, на- │ │ Утверждена │
│му таможенному управ- │растающим итогом, до │ │ Приказом │
│лению │5 числа, следующего │ │ ФТС России │
│ │за отчетным кварталом│ │от ______ N _____│
├──────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────┘
│Региональные таможен- │Ежеквартально, │
│ные управления, ЦЭКТУ,│нарастающим итогом, │
│филиалы РТА - Главному│до 10 числа, │ ┌─────────────────┐
│управлению тылового │следующего за │ │ Ежеквартальная │
│обеспечения │отчетным кварталом │ │ почтовая │
└──────────────────────┴─────────────────────┘ └─────────────────┘
Наименование таможенного органа Код таможенного органа
Справка об объемах оказанных медицинских услуг
в _______ РТУ (таможня), ЦЭКТУ, филиал РТА
по состоянию на _________
Классы заболевания
|
код
по
МКБ Х
|
Количество законченных
случаев обращений (выстав-
лено счетов к оплате)
|
Оплачено счетов
за законченные случаи
обращений на сумму (руб.)
|
все-
го
|
По виду помощи
|
все-
го
|
В том числе за
|
сотрудники
|
гос.
служащие,
пенсионеры
|
сотрудники
|
гос.
служащие,
пенсионеры
|
Амбу-
лато-
рная
|
Ста-
цио-
нар-
ная
|
Амбу-
лато-
рная
|
Ста-
цио-
нар-
ная
|
Амбу-
лато-
рная
|
Ста-
цио-
нар-
ная
|
Амбу-
лато-
рная
|
Ста-
цио-
нар-
ная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
I. Некоторые инфек-
ционные, паразитарные
болезни
|
A1 -
B99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Новообразования
|
C00 -
D48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Болезни крови,
кроветворных органов и
отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный
механизм
|
D50 -
D89
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Болезни эндокрин-
ной системы, расстрой-
ства питания и нару-
шения обмена веществ
|
E00 -
E90
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Психические рас-
стройства поведения
|
F00 -
F99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Болезни нервной
системы
|
G00 -
G99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Болезни глаза и
его придаточного
аппарата
|
H00 -
H59
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Болезни уха и
сосцевидного отростка
|
H60 -
H95
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX. Болезни системы
кровообращения
|
I00 -
I99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X. Болезни органов
дыхания
|
J00 -
J99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI. Болезни органов
пищеварения (кроме
стоматологии)
|
K15 -
K93
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х1. Стоматология
|
K00 -
K14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XII. Болезни кожи и
подкожной клетчатки
|
L00 -
L99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIII. Болезни костно-
мышечной системы и
соединительной ткани
|
M00 -
M99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIV. Болезни мочеполо-
вой системы
|
N00 -
N99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XV. Беременность, роды
и послеродовой период
|
O00 -
O99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIX. Травмы, отравле-
ния и некоторые другие
последствия воздей-
ствия внешних причин
|
S00 -
T98
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские осмотры,
медицинские обследова-
ния, ВВК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинопрофилактика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поступило денежных средств
за отчетный период:
|
|
Остаток денежных
средств за
отчетный период:
|
|
|
|
|
М.П.
Исполнитель Начальник таможенного органа
телефон Гл. бухгалтер таможенного органа