от "__"_________ 20___ г. г. ___________
Приемочная комиссия, назначенная ____________________________________________
(наименование органа,
_____________________________________________________________________________
назначившего комиссию, приказ, постановление, решение)
от "___"_________ 19___ г. № ________________ в составе:
председателя ___________________ ________________
(фамилия, и. о.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика ______________________ ________________
(фамилия, и. о.) (должность)
органа управления дорожным хозяйством ______________________________________
подрядчика ________________________________________________________________
проектировщика ____________________________________________________________
ГАИ ______________________________________________________________________
органа охраны окружающей среды _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(кроме вышепоименованных указываются все представители других
_____________________________________________________________________________
организаций, учреждений, участвующих в качестве членов комиссии)
установила:
1. Заказчиком ______________________________________________________________
(указать наименование)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ___________________________________________
(указать наименование мостового перехода, моста,
_____________________________________________________________________________
путепровода, их очереди, наименование дороги, километр, вид строительства, новое или _____________________________________________________________________________
реконструкция, место расположения - область, край, район и др.)
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком, ______________________
_____________________________________________________________________________,
(указать наименование)
выполнившим ______________________________, и субподрядными организациями
(указать вид работ)
_____________________________________________________________________________
(указать все организации и виды работ, выполненные каждой организацией;
_____________________________________________________________________________
при числе организаций более трех перечень их указать в приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком ___________________________________________, выполнившим
(указать наименование)
_____________________________________________________________________________
(указать части и разделы документации)
и субподрядными организациями ________________________________________________
(указать все организации и выполненные
_____________________________________________________________________________,
ими части и разделы документации)
4. Проектно-сметная документация утверждена __________________________________
(указать наименование
_____________________________________________________________________________
органа, утвердившего проектно-сметную документацию)
"___"_____________ 19___ г. № ____________________
5. Строительство произведено на основании _____________________________________
(постановления, приказа,
_____________________________________________________________________________
решения от "___"_____________ 19___ г. № _________________,
_____________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ: _____________________________________
(месяц, год)
окончание работ: __________________________________
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены: ___________________________________________
(документация согласно приложению № 3
_____________________________________________________________________________
Правил приемки в эксплуатацию законченных строительством федеральных автомобильных дорог)
8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост, путепровод) имеет следующие основные показатели:
категория автодороги ________________________________________________________
длина моста (путепровода) ____________________________________________________
длина подходов _____________________________________________________________
отверстие моста _____________________________________________________________
габарит по ширине ___________________________________________________________
тротуары слева, справа _______________________________________________________
продольная схема моста (путепровода) __________________________________________
уклон проезжей части: продольный _______, поперечный _________________________
проектные нагрузки __________________________________________________________
ограждения на мосту, на подходах _____________________________________________
подмостовой габарит _________________________________________________________
покрытие проезжей части на мосту _____________________________________________
природоохранные мероприятия ________________________________________________
9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________________________________
(указать наименование пусковых комплексов, дату приемки)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: _________________________________________________________________________________________________
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего ________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ ________________ тыс. руб., оборудования, механизмов инвентаря _______________ тыс. руб.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
________________________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика) ____________ тыс. руб.
Объект сдал. Объект принял.
Подрядчик: Заказчик:
__________________ __________________
(подпись) (подпись)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания: _____________________________________________________________________________
(наименование видов замеров и испытаний)
Решение приемочной комиссии:
Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод) ________________________________________________________________________________________________
(наименование мостового перехода, моста, путепровода, комплекса, очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. _________________________________
2. _________________________________
Председатель комиссии ______________ __________________
(подпись) (фамилия, и. о.)
Члены комиссии: ____________________ __________________
(подпись) (фамилия, и. о.)
____________________ __________________
____________________ __________________
____________________ __________________
|