от "__"______________ 20___ г. г. __________________
Приемочная комиссия, назначенная ___________________________________________
(наименование органа, назначившего комиссию
__________________________________________________________________________
(приказом, постановлением, решением)
от "__"_____________ 19___ г. № ______________
в составе:
председателя __________________ _________________
(фамилия, и. о.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика _____________________ _________________
(фамилия, и. о.) (должность)
органа управления дорожным хозяйством _________________
подрядчика __________________________ _________________
проектировщика ______________________ _________________
ГАИ _________________________________
органа охраны окружающей природной среды _________________________________
_________________________________________________________________________
(кроме вышепоименованных, указываются все представители
_________________________________________________________________________
других организаций (учреждений), участвующие в качестве
_________________________________________________________________________
членов комиссии)
установила:
1. Заказчиком __________________________________________________________
(указать наименование)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ______________________________________
(указать наименование автомобильной дороги (участка),
_________________________________________________________________________
ее административное значение, вид строительства (новое или реконструкция) и место расположения
_________________________________________________________________________
(область, район и др.)
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком __________________
(указать
____________________, выполнившим ______________________________________,
наименование) (указать виды работ)
и субподрядными организациями ___________________________________________
(указать все организации и виды работ, выполненные каждой
_________________________________________________________________________
организацией; при числе организаций более трех
_________________________________________________________________________
перечень их указать в приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком ___________________________, выполнившим ________________
(указать наименование) (указать
__________________________________________, и субподрядными организациями
части или разделы документации)
_________________________________________________________________________
(указать все организации и выполненные ими части и разделы документации, при числе
_________________________________________________________________________
организаций более трех перечень их указать в приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
(указать наименование органа, утвердившего
_________________________________________________________________________
(переутвердившего) проектно-сметную документацию по автомобильной дороге (участку)
"___"____________ 19___ г. № _____________
5. Строительство проведено на основании ___________________________________
(постановления, приказа,
_________________________________________________________________________
решения от "___"_________ 19___ г. №____________________
_________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _______________________________
(месяц, год)
окончание работ ____________________________
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены:
_________________________________________________________________________
(документация согласно приложению № 3 Правил приемки в эксплуатацию
_________________________________________________________________________
законченных строительством федеральных автомобильных дорог)
8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога (очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги _________________
б) протяженность дороги _______________км
в) ширина земляного полотна ________________м
г) ширина проезжей части ________________м
д) коэффициент сцепления (или шероховатость) _________________
е) ровность _________________
ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений __________
з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) ________________
Конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины по проекту От ПК до ПК Примечание
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ____________________
_________________________________________________________________________
к) природоохранные мероприятия ___________________________________________
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями _________________________________________________
(указать наименование пусковых
_________________________________________________________________________
комплексов, дату приемки)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия:_____________________
_________________________________________________________________________
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего _________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ _____________ тыс. руб., оборудования, инструмента и инвентаря _________________ тыс. руб.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых эксплуатацию ___________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика)_____________ тыс. руб.
Объект сдал. Объект принял.
Подрядчик: Заказчик:
__________________ ____________________
(подпись) (подпись)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания:
_________________________________________________________________________
(наименование видов замеров и испытаний)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Решение приемочной комиссии:
Предъявленную к приемке __________________________________________________
(наименование автомобильной дороги, очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ___________________________
2. ___________________________
______________________________
Председатель комиссии ___________ __________________
(подпись) (фамилия, и. о.)
Члены комиссии:___________ __________________
___________ __________________
___________ __________________
___________ __________________
|