Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 25.02.2010 N 35

                                  Заявка

        на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением

       дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

                       на _________ месяц 20__ года

     _________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

                         медицинского страхования)

Исполнительный директор ТФОМС      (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС      (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2010 году, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.

<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации.

<3> Утверждается Минздравсоцразвития России.

<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.