Заявка на финансовое обеспечение расходов связанных с проведением дополнительной диспансеризации

Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

________________________________________________________________________________



Приложение 2 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9

                                  Заявка

             на финансовое обеспечение расходов, связанных

             с проведением дополнительной диспансеризации

                          работающих граждан

                              в 20__ году

                     на _________ месяц 20__ года

         ____________________________________________________

                 (наименование территориального фонда

             обязательного медицинского страхования) (ОМС)

---------------------------------------------------------------------------

¦Наименова- ¦Числен-   ¦Численность¦Норматив  ¦Сумма  ¦Недостаток ¦  Сумма ¦

¦ние пока-  ¦ность гра-¦граждан, в ¦затрат на ¦субси- ¦средств,   ¦субсидии¦

¦зателей    ¦ждан, в   ¦отношении  ¦проведение¦дии, не¦необходимых¦на месяц¦

¦           ¦отношении ¦которых    ¦дополни-  ¦израс- ¦для оплаты ¦ (руб.) ¦

¦           ¦которых   ¦проводится ¦тельной   ¦ходо-  ¦дополни-   ¦(гр. 3 x¦

¦           ¦проводится¦дополни-   ¦диспансе- ¦ванная ¦тельной    ¦ гр. 4 -¦

¦           ¦дополни-  ¦тельная    ¦ризации   ¦в от-  ¦диспансери-¦ гр. 5 +¦

¦           ¦тельная   ¦диспансери-¦одного    ¦четном ¦зации, про-¦ гр. 6) ¦

¦           ¦диспансе- ¦зация в    ¦работающе-¦периоде¦веденной в ¦        ¦

¦           ¦ризация в ¦текущем ме-¦го гражда-¦(руб.) ¦предыдущем ¦        ¦

¦           ¦20__ году ¦сяце (чел.)¦нина      ¦       ¦месяце     ¦        ¦

¦           ¦(чел.)    ¦           ¦(руб.)    ¦       ¦(руб.)     ¦        ¦

+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+

¦     1     ¦    2     ¦     3     ¦    4     ¦   5   ¦     6     ¦   7    ¦

+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+

¦Расходы,   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦связанные с¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦проведением¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦дополни-   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦тельной    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦диспансе-  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦ризации    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦работающих ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

¦граждан    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦

-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+---------

Директор территориального фонда ОМС _____________  ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС _______________  _______________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.