Город__________________________ «____»_____________20 г;
Объект_____________________________________________________________________
(наименование)
Мы, нижеподписавшиеся:
представитель заказчика______________________________________________________
(должность, фамилия)
представитель генерального
подрядчика_________________________________________________________________
(должность, фамилия)
представитель монтажной
организации, выполняющей
антикоррозионные работы_____________________________________________________________________
(должность, фамилия)
составили настоящий акт о том, что железобетонный аппарат (сооружение), полы, лотки, каналы, тоннели и фундаменты приняты под антикоррозионную защиту.
1. Наименование__________________________________________________________
2. Чертеж________________________________________________________________
(какой проектной организации)
Результаты наружного осмотра
Наружный осмотр произведен в соответствии с разделами 3 и 4 инструкции по приемке технологического оборудования, газоходов, строительной подготовки полов, лотков, каналов, фундаментов и тоннелей, подлежащих антикоррозионной защите (ВСН 214-82).
Результаты испытания на герметичность с указанием даты испытаний. (Испытания на герметичность проводят для железобетонных аппаратов и сооружений)
___________________________________________________________________________
Заключение о пригодности к нанесению защитного покрытия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители: заказчика___________________________________________________
(подпись)
генподрядчика_______________________________________________
(подпись)
монтажной
организации,
выполняющей
антикоррозионные
работы_____________________________________________________
(подпись)
|