Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) в связи с окончанием подготовки (срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Приложение 5 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций
города Москвы

В государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ ________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________, место рождения ______________________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы)
____________________ серия(и) ________________ номер(а) ___________________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
серия ____________ номер _______________ категории (квалификации) _________
получал(а) ________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                                   _________________
(подпись)

Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
Спецгостехнадзора ОАТИ)
"__" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
Спецгостехнадзора ОАТИ)
"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________________ номер _________________ категории _____________

Временное разрешение

Серия _____________________ номер _________________________________________

Указанные документы получил(а)   "__" ________ 20__ г. ____________________
(подпись)



Источник - Приказ ОАТИ от 17.11.2010 № 332 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)