Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и заключения вэк об их профпригодности. форма № аку-22

Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и заключения ВЭК об их профпригодности (форма АКУ-22)
------------------------------------------------------------------------------------------------
¦НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР¦                ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК                 ¦
¦                                              ¦                                               ¦
¦Направляется для прохождения обязательного    ¦Годен к работе ________________________________¦
¦медицинского осмотра во врачебно-экспертную   ¦                (указать профессию/должность)  ¦
¦комиссию                                      ¦в установленном порядке по приказу ____________¦
¦НУЗ _______________________________ ОАО "РЖД" ¦_______________________________________________¦
¦Ф.И.О. _______________________________________¦Срок переосвидетельствования: _________________¦
¦Для освидетельствования: предварительного,    ¦_______________________________________________¦
¦           (нужное подчеркнуть)               ¦Годен к работе ________________________________¦
¦очередного, внеочередного (указать причины) __¦                (указать профессию/должность)  ¦
¦______________________________________________¦в индивидуальном порядке по приказу ___________¦
¦Дата рождения/полных лет _____________________¦при условиях: _________________________________¦
¦Место работы _________________________________¦                         (указать)             ¦
¦Профессия (должность), в которой              ¦Срок переосвидетельствования __________________¦
¦освидетельствуется ___________________________¦Не годен к работе (указать профессию/должность)¦
¦______________________________________________¦по приказу ____________________________________¦
¦______________________________________________¦_______________________________________________¦
¦______________________________________________¦Временно не годен к работе (указать профессию/ ¦
¦Стаж работы в данной                          ¦должность) по приказу _________________________¦
¦профессии (должности) ________________________¦_______________________________________________¦
¦Стаж работы в сходных                         ¦Рекомендации по изменению условий труда _______¦
¦профессиях (должностях) ______________________¦_______________________________________________¦
¦                                              ¦_______________________________________________¦
¦                                              ¦С заключением ознакомлен: _____________________¦
¦                                              ¦                                 (Ф.И.О.       ¦
¦                                              ¦                           освидетельствуемого,¦
¦                                              ¦                                 подпись)      ¦
¦                                              ¦Подпись председателя комиссии _________ (_____)¦
¦                                              ¦Дата "__" _________ ____ г.              М.П.  ¦
-----------------------------------------------+------------------------------------------------



Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р