Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников занятых на тяжелых работах и на работах

Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"

Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда



___________________________________________________________________________

     (наименование организации (предприятия), форма собственности,

                          отрасль экономики)

___________________________________________________________________________

                                   (адрес) ______________________________

       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Код ОГРН L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

            НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)

                   МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

  Направляется в

  _______________________________________________________________________

       (наименование НУЗ ОАО "РЖД", адрес регистрации, код по ОГРН)

  1. Ф.И.О. _____________________________________________________________

  2. Дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

  3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

  4. Цех, участок _______________________________________________________

  5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется __________________

  6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется

  _______________________________________________________________________

  7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них

  _______________________________________________________________________

  8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

  8.1. Химические факторы _______________________________________________

                              (номер пункта или пунктов Перечня <*>,

                                          перечислить)

  8.2. Физические факторы _______________________________________________

                          (номер строки, пункта или пунктов Перечня <*>,

                                          перечислить)

  8.3. Биологические факторы ____________________________________________

                              (номер пункта или пунктов Перечня <*>,

                                          перечислить)

  8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ____________________________

                                              (номер пункта или пунктов

                                              Перечня <*>, перечислить)

  9. Профессия (работа) _________________________________________________

                             (номер пункта или пунктов Перечня <*>,

                                           перечислить)

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного          (Ф.И.О.)

    представителя)               представителя)

--------------------------------

<*> Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).