Форма направления на включение сведений в региональный сегмент федерального регистра лиц страдающих

Форма направления на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА ВКЛЮЧЕНИЕ СВЕДЕНИЙ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ



    ______________________________________

  (наименование медицинской организации)

  ______________________________________

                 (адрес)

код медицинской    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

организации        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

по ОКПО, по ОГРН   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                              Направление

       на включение сведений в региональный сегмент Федерального

       регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими

          прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,

           приводящими к сокращению продолжительности жизни

                      граждан или их инвалидности

. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________

                --T-¬          --T-¬          --T-T-T-¬

. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число    ¦ ¦ ¦ месяц    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год

                L-+--          L-+--          L-+-+-+--

            ---   ---

. Пол:     М ¦ ¦ Ж ¦ ¦

            ---   ---

. Адрес места жительства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

.  Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

.  Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II

группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

___________________________________________________________________________

.  Серия,  номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или  удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

___________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

___________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>

___________________________________________________________________________

. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (при наличии):

                     --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬

                     ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦

                     L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--

. Диагноз заболевания (состояние):

___________________________________________________________________________

                              --T-T-T-T-¬

. Код заболевания по МКБ <2>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                              L-+-+-+-+--

.  Наименование медицинской организации,  в  которой  гражданину  впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <3>, _______________

___________________________________________________________________________

. Сведения о включении  в  Федеральный  регистр  лиц,  имеющих  право  на

получение  государственной  социальной  помощи в соответствии с Федеральным

законом "О государственной социальной помощи": да нет

                                      (нужное подчеркнуть)

.  Сведения   о   выписке   лекарственных  препаратов  для   медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________

___________________________________________________________________________

.  Сведения  об  отпуске   лекарственных   препаратов   для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <3>, ___________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________

                           (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________

                                     (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

                             --T-¬         --T-¬         --T-T-T-¬

Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦   месяц ¦ ¦ ¦     год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                             L-+--         L-+--         L-+-+-+--

М.П.

--------------------------------

<1> Полис обязательного медицинского страхования.

<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<3> Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).