Заключение о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации члену семьи (рекомендуемая форма)

Приложение N 4 к Инструкции (п. 15)

Рекомендуемая форма заключения

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(начальник территориального
___________________________
органа безопасности)
___________________________

__ ____________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной
компенсации члену семьи

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(погибшего/умершего)
___________________________________________________________________________

2. Дата смерти (свидетельство о смерти) _______________________________

3.  Члены семьи, на которых назначена ежемесячная денежная компенсация,
и степень родства _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с __ _____ 20__ г.

5. Группа инвалидности умершего _______________________________________

6. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации _______________________
(указывается
___________________________________________________________________________
прописью в рублях)

7. Остальные члены семьи: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате
___________________________________________________________________________
(указывается прописью в рублях)

9. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________

10.  Выплата  ежемесячной  денежной  компенсации производится (ненужное
зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

Заключение составил __________________
(подпись)
Заключение проверил __________________
(подпись)

М.П.

Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
(указать причину)

Выплата  ежемесячной денежной компенсации прекращена с __ _____ 20__ г.

_____________________________________
(начальник пенсионного подразделения
_____________________________________
территориального органа безопасности)
____________________
(подпись)

М.П.



Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501