Справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы (военных сборов) увечье

Приложение N 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 204, 222, 223)

Угловой штамп
воинской части

СПРАВКА О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________________________
получившего травму)
__________________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г. _________________________________________
__________________________________________________________________
(указать день, месяц, год получения
__________________________________________________________________
травмы, обстоятельства,
__________________________________________________________________
при которых получена травма)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Справка выдана для предъявления __________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, в которое
__________________________________________________________________
представляется справка)

Командир (начальник) _____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

М.П.



Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)