spravka-o-travme
Приложение 1
к Инструкции (пункт 12),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196
Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
СПРАВКА N ______
О ТРАВМЕ
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________________________
застрахованного сотрудника, занимаемая должность,
наименование органа по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в котором он (она) служит)
"__" ____________ 200_ г. получил(а) _____________________________
(указать вид, характер и
__________________________________________________________________
локализацию увечья, ранения, травмы или контузии)
__________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей (нужное записать).
Выдана для представления в ___________________________________
(наименование учреждения, куда
представляется справка)
__________________________________________________________________
Начальник ___________________________________
(наименование органа по контролю
за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, спец.
звание, фамилия и инициалы)
__________________
(подпись)
М.П.