Справка о травме на лиц, получивших в период прохождения службы увечье

Приложение 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

Наименование
учреждения, выдавшего
документ,
регистрационный номер
и дата регистрации
документа

СПРАВКА О ТРАВМЕ

______________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
______________________________________________________________________
"__"________ 200_ г. _________________________________________________
(указать число, месяц, год получения травмы,
______________________________________________________________________
обстоятельства, при которых получена травма)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Выдана для представления в ___________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование учреждения или организации,
куда представляется справка)
Начальник ____________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.



Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)