2396
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ
1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
гражданство ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства
,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|
В настоящее время:
|
|
работаю,
|
|
не работаю
|
(сделать отметку в
|
|
|
|
|
|
соответствующем квадрате)
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия документа (при наличии)
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с
(указать дату начала работы)
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)
(иное)
5. К извещению прилагаются документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
|
|
|
|
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
|
|
;
|
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
|
|
|
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
,
|
|
|
(адрес электронной почты)
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
|
|
гражданина (его представителя)
|
|
.
|
|
|
|
(абонентский номер)
|
|
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.
Дата заполнения извещения
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
|
|
|