Число,
месяц
и год
выдачи
|
Фамилия
и инициалы
поверителя
получивше-
го клейма
|
Вид
клейм
|
Всего
получено
клейм (в
случае
если
клейма
имеют
индиви-
дуальные
номера,
укать,
их)
|
Расписка
повери-
теля в
получе-
нии клейм
|
Число
ме-
сяц,
и год
возв-
рата
|
Вид клейм
и индиви-
дуальные
номера, в
случае их
наличия
|
Расписка
ответст-
венного
за хра-
нение в
получе-
нии
клейм
|