N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
получателя
удостоверения
|
Основание
для выдачи
удостове-
рения
(дата и
номер
приказа)
|
Наименование
должности,
структурного
подразделения
(территори-
ального
органа)
|
Номер удос-
товерения,
дата выдачи
|
Роспись лица,
получившего
удостоверение и
предупрежденного
об
ответственности
за его утрату,
передачу другим
лицам или снятие
с него копии
(номер и дата
доверенности на
получение
удостоверения)
|
Дата
возвра-
щения
(утраты,
хищения
удосто-
верения)
|
Фамилия,
инициалы и
роспись
лица,
принявшего
удостове-
рение
|
Номер и
дата
акта об
уничто-
жении
удосто-
верения
|