Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ в г. Москве
Приложение 1-а к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"
ФОРМА
ИНДИВИДУАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЯ-СПРАВКИ В СКРИНИНГОВУЮ
ЛАБОРАТОРИЮ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ
Штамп лаборатории N лицензии
НАПРАВЛЕНИЕ-СПРАВКА
ИССЛЕДОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ
____________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившего материал на исследование)
Ф.И.О. _________________________________________, возраст ________
(заполняется ЛПУ)
Дата забора материала: ___________________________________________
(заполняется ЛПУ)
Метод исследования: ______________________________________________
(заполняется скрининговой лабораторией)
Дата исследования: _______________________________________________
Врач _______________________________
(подпись)
Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28