Справка о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами

Приложение N 4
Утверждено Приказом ФНС России от 26.11.2012 N ММВ-7-13/907@
Форма по КНД 1165040
СПРАВКА
о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов
в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами

_______________________                                    ________________
(место составления)                                           (дата)

На    основании   решения   руководителя   (заместителя   руководителя)
Федеральной налоговой службы ________________  от ___________  N __________
(Ф.И.О.  1 )         (дата)
проведена   проверка   полноты   исчисления   и  уплаты  налогов  в связи с
совершением   сделок  между  взаимозависимыми  лицами  в  отношении  сделки
(сделок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования организации, ИНН/КПП;
Ф.И.О.  1  физического лица, ИНН)
с _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования организации (контрагента), ИНН/КПП;
Ф.И.О.  1  физического лица (контрагента), ИНН)
по ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование сделки (сделок), описание группы однородных сделок,
номер и дата договора (договоров)  2 )
по вопросам полноты исчисления и уплаты ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид налога в соответствии с решением
о проведении проверки полноты исчисления и уплаты налогов
в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами)
за период с ______________ по ______________.
(дата)            (дата)

Срок  проведения проверки полноты исчисления и уплаты налогов в связи с
совершением сделок между взаимозависимыми лицами: с _______________________
(дата начала)
по ____________________.
(дата окончания)

Подпись должностного лица
(руководителя проверяющей группы)
Федеральной налоговой службы
_______________________________ __________________ _________________
(должность)               (подпись)        (Ф.И.О.  1 )

Справку  о  проведенной  проверке полноты исчисления и уплаты налогов в
связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами получил:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.  1  руководителя организации,
Ф.И.О.  1  физического лица)
(Ф.И.О.  1  их представителя)

_______________   _________________
(подпись)           (дата)


1 Отчество указывается при наличии.
2 Номер и дата договора (договоров) указываются при наличии договора (договоров).



Источник - Приказ ФНС России от 26.11.2012 № ММВ-7-13/907@ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)