|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| (образец) |
|
|
|
|
|
|
|
| ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ |
| (ГОССТАНДАРТ РОССИИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| (наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс) |
|
|
|
|
|
|
|
| АКТ |
| ОТБОРА ОБРАЗЦОВ |
|
|
|
|
|
|
|
| "__" _____________ 200_ г. |
|
|
| |
|
|
место составления акта |
|
|
|
|
|
|
|
| Мною, государственным инспектором по надзору за государственными стандартами и (или) |
| обеспечением |
|
| |
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт |
| у |
|
| |
наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение |
| в присутствии |
|
| |
должности, фамилии, инициалы представителей |
| |
| субъекта хозяйственной деятельности |
| отобраны образцы |
|
| |
|
указать стадию жизненного цикла |
| продукции для проверки на соответствие требованиям |
| |
| наименование, обозначение нормативного документа |
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование проверяемой продукции |
Ед. изм. |
Наименование, номер и дата выдачи документа на партию продукции (номер изделия) |
Размер партии (в натуральном и стоимостном выражении в тыс. руб.) <*> |
Дата изготовления |
Кол-во (шт.) или масса (кг) отобранных образцов (проб) |
| для идентификации (технического осмотра) |
для испытаний |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| <*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении. |
|
|
|
|
|
|
|
| Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб) |
|
|
| продукции в |
|
| |
наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра), местонахождение |
| обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в ____-дневный срок. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Государственный инспектор |
|
|
|
| |
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| Участники проверки: |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| должность |
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| |
|
|
|
|
|
| должность |
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| |
|
|
|
|
|
| должность |
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| Представители субъекта хозяйственной деятельности: |
|
|
| |
|
|
|
|
| должность |
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| |
|
|
|
|
| должность |
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
| |
|
|
|
|
| должность |
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |