Извещение о новорожденном рожденном вич инфицированной матерью форма N 309у

Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 309/у

________________________________________________________________________________

Приложение N 1

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16 сентября 2003 г. N 442

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД __________

  Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО _____

                                             Медицинская документация

Наименование учреждения                      Форма N 309/у

____________________________                   Утверждена Минздравом России

                      Извещение о новорожденном,

                 рожденном ВИЧ-инфицированной матерью

. Ребенок матери _________________________________________________________

                                   ф.и.о. матери

. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ______________________________

. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________

. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________

. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

. Место рождения: республика, край, область ______________________________

_______________________________ город, село _______________________________

ЛПУ _______________________________________________________________________

. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2

. Клинический диагноз ребенка ___________________________________________

___________________________________________________________________________

. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2

(препарат _______________________________ доза ____________________________

продолжительность: с ____________________ по _____________________________)

. Место регистрации матери: республика, край, область ___________________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Место фактического проживания матери: республика, край, область _______

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц _____ год ____

ЛПУ _______________________________________________________________________

. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да -



. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с  12

по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4

. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число _____ месяц ______ год _____

. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3

. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2

.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ______ доза ________

с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1,  с 21 по 24 недель - 2,

с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)

.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат ______________ доза _____________)

. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________________

. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________