Информация об отсутствии лекарственных средств подлежащих мониторингу в стационарных лечебно профилактических

Информация об отсутствии лекарственных средств, подлежащих мониторингу в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) субъектов Российской Федерации

________________________________________________________________________________



Приложение 6 к Письму Росздравнадзора от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                ИНФОРМАЦИЯ

            об отсутствии лекарственных средств, подлежащих

          мониторингу в стационарных лечебно-профилактических

                 и аптечных учреждениях (организациях)

                    субъектов Российской Федерации

             ____________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

                за _____________________________ 200_ г.

                   (период представления отчета)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦ Международное ¦   Торговое   ¦    Страна    ¦Возможность¦ Наименование ¦Причины   ¦Ориентировочные¦

¦п/п¦непатентованное¦   название   ¦ производства ¦замены     ¦  поставщика  ¦отсутствия¦     сроки     ¦

¦   ¦   название    ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарст-   ¦лекарственного¦лекарст-  ¦ возобновления ¦

¦   ¦лекарственного ¦средства (ТН) ¦   средства   ¦венного    ¦   средства   ¦венных    ¦   поставок    ¦

¦   ¦средства (МНН) ¦ с указанием  ¦              ¦средства (в¦ (организации ¦средств   ¦ лекарственных ¦

¦   ¦               ¦лекарственной ¦              ¦рамках МНН)¦   оптовой    ¦          ¦    средств    ¦

¦   ¦               ¦    формы,    ¦              ¦<*>        ¦   торговли   ¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦  дозировки,  ¦              ¦           ¦лекарственными¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦   упаковки   ¦              ¦           ¦ средствами)  ¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦              ¦              ¦           ¦     <**>     ¦          ¦               ¦

+---+---------------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------+---------------+

¦ 1 ¦       2       ¦      3       ¦      4       ¦     5     ¦      6       ¦    7     ¦       8       ¦

---+---------------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------+----------------

--------------------------------

<*> В случае возможности замены отсутствующего лекарственного средства необходимо указать иное торговое название лекарственного средства, имеющееся в наличии в период проведения мониторинга (в пределах одного международного непатентованного названия).

<**> При заполнении данной графы необходимо указывать организации оптовой торговли лекарственными средствами, являющиеся поставщиками конкретного лекарственного средства (по торговому названию), у которых на момент проведения мониторинга отсутствуют лекарственные средства.

    Руководитель территориального

  управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.

                                  (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________

          (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

          ___________

           (телефон)           "__" __________ 200_ г.