Форма заявки при записи на прием к врачу в муниципальные учреждения муниципального учреждения Красногорского муниципального района________________________________________________________________________________Приложение к Регламенту муниципальной услуги муниципального учреждения "Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района" "Прием заявок (запись) на прием к врачу"
Для записи на прием к врачу Вы можете позвонить по телефону ________ или заполнить указанную ниже форму. Наш регистратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
---------------------------------------------------------------------------¦Поликлиника прикрепления: ¦¦Поликлиника обращения: ¦¦Специалист: ____________________________________________________________ ¦¦Желаемые дата: __.__.__________ ¦¦и время: ___.___ ¦¦Вид приема (первичный/повторный/консультация): _________________________ ¦¦Оплата счета (ОМС/ ДМС/ платный прием): ________________________________ ¦¦Краткое описание причины обращения: ____________________________________ ¦¦Контактная информация гражданина: ¦¦Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ ¦¦Домашний адрес: ________________________________________________________ ¦¦Телефон: _______________________________________________________________ ¦¦E-mail: ________________________________________________________________ ¦¦Номер амбулаторный карты (если есть): __________________________________ ¦¦Введите, пожалуйста, число, которое Вы видите на картинке: 6128 ________ ¦--------------------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео