Форма отчета филиала мофомс по проверке трехсторонних договоров обязательного медицинского страхования

Форма отчета филиала МОФОМС по проверке трехсторонних договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан

________________________________________________________________________________



Приложение к Распоряжению МОФОМС от 26 января 2009 г. N 8

ФОРМА ОТЧЕТА ФИЛИАЛА МОФОМС ПО ПРОВЕРКЕ ТРЕХСТОРОННИХ ДОГОВОРОВ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

за период с "__" _______ 200__ г. по "__" _____ 200__ г. __________________________________________ филиал МОФОМС Страховая медицинская организация __________________________ Территориальное подразделение СМО __________________________



Договоры ОМС работающих граждан, представленные к проверке:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦N  ¦Наименование            ¦ИНН  ¦КПП  ¦N       ¦Дата    ¦Дата           ¦Численность застрахованных       ¦Примечание¦

¦п/п¦страхователя            ¦     ¦     ¦договора¦начала  ¦заключения     +---------------------------------+          ¦

¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦действия¦последнего     ¦по спискам¦по сводному¦отклонение¦          ¦

¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦договора¦дополнительного¦на момент ¦регистру   ¦          ¦          ¦

¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦соглашения     ¦проверки  ¦полисов ОМС¦          ¦          ¦

¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦<*>       ¦           ¦          ¦          ¦

+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+

¦ 1 ¦           2            ¦  3  ¦  4  ¦   5    ¦   6    ¦       7       ¦    8     ¦     9     ¦    10    ¦    11    ¦

+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+

¦1. ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦          ¦           ¦          ¦          ¦

+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+

¦2. ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦          ¦           ¦          ¦          ¦

---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+-----------

--------------------------------

<*> Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.

Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).

    Ответственный работник СМО ________________ _________ "__" ____ 200_ г.

                                  (ФИО)       (подпись)

  Директор филиала МОФОМС ___________________ _________ "__" ____ 200_ г.

                                  (ФИО)       (подпись)