Форма отчета федерального государственного учреждения о госпитализированных больных для оказания

Форма отчета федерального государственного учреждения о госпитализированных больных для оказания специализированной медицинской помощи

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Порядку направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, для оказания

специализированной медицинской

помощи, утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 243н

Форма

                                   Отчет

               федерального государственного учреждения

              о госпитализированных больных для оказания

                 специализированной медицинской помощи

                                                              Таблица N 1

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Отчетный¦ Количество больных, ¦ Количество больных, ¦  Количество больных,  ¦ Количество больных, ¦ Количество больных, ¦

¦ период ¦ обратившихся в ФГУ  ¦    обратившихся     ¦получивших консультацию¦ получивших лечение  ¦ которым отказано в  ¦

¦        ¦   с направлениями   ¦в ФГУ самостоятельно ¦         в ФГУ         ¦        в ФГУ        ¦консультации и (или) ¦

¦        ¦   на консультацию   ¦                     ¦                       ¦                     ¦       лечении       ¦

+--------+---------------------+---------------------+-----------------------+---------------------+---------------------+

¦        ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦   в том   ¦всего¦детей¦  в том  ¦всего¦детей¦  в том  ¦

¦        ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦   числе   ¦     ¦     ¦  числе  ¦     ¦     ¦  числе  ¦

¦        ¦     ¦     ¦ детей-  ¦     ¦     ¦  детей- ¦     ¦     ¦   детей-  ¦     ¦     ¦  детей- ¦     ¦     ¦ детей-  ¦

¦        ¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦ инвалидов ¦     ¦     ¦инвалидов¦     ¦     ¦инвалидов¦

--------+-----+-----+---------+-----+-----+---------+-----+-----+-----------+-----+-----+---------+-----+-----+----------

                                                              Таблица N 2

--------------------------------------------------------------------------

¦  Наименование   ¦  Отказано всего  ¦Отказано детям¦В том числе отказано ¦

¦ причины отказа  ¦                  ¦              ¦   детям-инвалидам   ¦

+-----------------+------------------+--------------+---------------------+

¦                 ¦                  ¦              ¦                     ¦

-----------------+------------------+--------------+----------------------

Подпись руководителя

федерального государственного учреждения

Дата.

М.П.