blanki-zdravoohranenie-Ekspress-test_na_upotreblenie_razlichnyh_PAV_s_celyu_vyyavleniya_grupp_riska_sredi_uchaschihsya_obra
Экспресс-тест на употребление различных ПАВ с целью выявления групп риска среди учащихся, обратившихся в ЦЗ
________________________________________________________________________________
Приложение 3 к Письму Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2819
Экспресс-тест
на употребление различных ПАВ с целью выявления
групп риска среди учащихся, обратившихся в ЦЗ
(заполняется самостоятельно)
Пожалуйста, прочтите перед началом работы.
Участие в исследовании абсолютно добровольное. Если по каким-либо
причинам Вы сочтете какой-нибудь вопрос неприемлемым, просто пропустите
его.
Чтобы исследование было успешным, очень важно, чтобы Вы ответили на
каждый вопрос честно и внимательно. Помните: Ваши ответы строго
конфиденциальны.
Пожалуйста, отметьте выбранный Вами ответ на каждый из вопросов значком
"X" в соответствующей ячейке.
Перед началом работы ознакомьтесь с инструкцией.
Здесь нет правильных или неправильных ответов. Если среди предложенных
вариантов Вы не найдете точно подходящего ответа, отметьте тот, который
ближе всего.
--------------------------------------------------------------------------
¦ В начале анкеты задаются общие вопросы о Вас и о том, ¦
¦ чем Вы занимаетесь. ¦
--------------------------------------------------------------------------
Ваш пол?
---
1. ¦ ¦ Мужской
---
---
2. ¦ ¦ Женский
---
3. Дата Вашего рождения?
------
4. Год: 19¦ ¦¦ ¦
------
------
Месяц: ¦ ¦¦ ¦ Январь - 01, февраль - 02, .... декабрь - 12)
------
--------------------------------------------------------------------------
¦Следующие несколько вопросов касаются Ваших родителей. Отвечая на эти¦
¦вопросы, имейте в виду тех, кто воспитывал Вас на самом деле. Если у Вас,¦
¦например, есть и отец, и отчим, то говорите о том, кто реально занимался¦
¦Вашим воспитанием. ¦
--------------------------------------------------------------------------
. Какое образование у Вашего отца?
Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.
--------------------------------------------------------------------------
¦1 --- ¦Начальное образование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦2 --- ¦Неполное среднее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦3 --- ¦Среднее или среднее специальное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦4 --- ¦Незаконченное высшее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦5 --- ¦Законченное высшее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦6 --- ¦Не знаю ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦7 --- ¦Другое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
------+-------------------------------------------------------------------
. Какое образование у Вашей матери?
Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.
--------------------------------------------------------------------------
¦1 --- ¦Начальное образование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦2 --- ¦Неполное среднее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦3 --- ¦Среднее или среднее специальное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦4 --- ¦Незаконченное высшее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦5 --- ¦Законченное высшее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦6 --- ¦Не знаю ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦7 --- ¦Другое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
-------+------------------------------------------------------------------
. С кем Вы постоянно проживаете?
Отметьте все относящееся.
--------------------------------------------------------------------------
¦1 --- ¦Живу один ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С отцом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С отчимом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С матерью ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С мачехой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С братом (братьями) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С сестрой (сестрами) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С другими родственниками ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦1 --- ¦С людьми, не являющимися родственниками ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
--------+-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Далее следуют вопросы о КУРЕНИИ СИГАРЕТ. ¦
--------------------------------------------------------------------------
. Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты?
Отметьте одну клетку на каждой строке
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Число раз ¦
+--+------------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ 0 ¦1 - 2¦3 - 5¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦ 40 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦а)¦В течение жизни ........¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦б)¦За последние 12 мес. ...¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦в)¦За последние 30 дней ...¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+-------
. Как часто Вы курили ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ?
--------------------------------------------------------------------------
¦ 1 --- ¦Не курил вообще ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 2 --- ¦Менее одной сигареты в неделю ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 3 --- ¦Менее одной сигареты в день ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 4 --- ¦1 - 5 сигарет в день ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 5 --- ¦6 - 10 сигарет в день ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 6 --- ¦11 - 20 сигарет в день ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 7 --- ¦Больше чем 20 сигарет в день ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
-----------+--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Следующие далее вопросы касаются употребления АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ, в том¦
¦числе пива, шампанского, газированных алкогольных напитков, вина и¦
¦крепких напитков. ¦
--------------------------------------------------------------------------
. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли алкогольные напитки?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Число раз ¦
+--+------------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ 0 ¦1 - 2¦3 - 5¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦> 40 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦а)¦В течение жизни ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦б)¦За последние 12 мес. ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦в)¦За последние 30 дней ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+-------
. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы
употребляли какие-нибудь из напитков, перечисленных ниже?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Число раз ¦
+--+--------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ 0 ¦1 - 2 ¦3 - 5¦6 - 9 ¦10 - 19¦20 - 39¦> 40 ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦а)¦Пиво (кроме¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦безалкогольного) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦б)¦Шампанское ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦в)¦Сидр (алкогольный¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦напиток на яблочно馦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦основе) ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦г)¦Алкогольные ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦коктейли ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦(газированные ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦промышленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦производства, с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦содержанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦алкоголя 7 - 9%,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦такие как джин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тоник, ром-кола,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отвертка, ягуар и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦д)¦Вино ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦е)¦Крепкие напитки¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦(водку, коньяк,¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦виски и т.д., а¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приготовленные на их¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦основе коктейли)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦ж)¦Самогон ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
--+--------------------+-----+------+-----+-------+-------+-------+-------
. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы выпивали
и более порций алкоголя подряд? ("Порция" - это бутылка, банка или кружка
пива (500 мл), бокал шампанского или вина (150 мл), банка газированного
алкогольного напитка (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или
алкогольный коктейль, в который добавлена порция крепкого напитка)
--------------------------------------------------------------------------
¦ 1 --- ¦Такого не было ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 2 --- ¦1 раз ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 3 --- ¦2 раза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 4 --- ¦3 - 5 раз ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 5 --- ¦6 - 9 раз ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦ 6 --- ¦10 раз и более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦
-----------+--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Далее задаются вопросы о некоторых наркотиках ¦
--------------------------------------------------------------------------
. Слышали ли Вы когда-нибудь о следующих наркотиках?
Отметьте одну клетку на каждой строке
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦да ¦нет ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦а) ¦Марихуана (травка, план, анаша) или гашиш ........¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦б) ¦Амфетамины (винт, спиды, эфедрон) ................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦в) ¦ЛСД ..............................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦г) ¦Экстази ..........................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦д) ¦Крэк .............................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦е) ¦Кокаин ...........................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦ж) ¦Релевин ..........................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦з) ¦Героин ...........................................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦и) ¦Галлюциногенные грибы ............................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦к) ¦Оксибутират натрия ("оксик", GHB) ................¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦
+----+--------------------------------------------------+---------+-------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦
----+--------------------------------------------------+---------+--------
. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли марихуану (травку, план,
анашу) или гашиш?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ Число раз ¦
+--+------------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ 0 ¦1 - 2¦3 - 5¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦ 40 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦а)¦В течение жизни ........¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦б)¦За последние 12 мес. ...¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦в)¦За последние 30 дней ...¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
--+------------------------+----+-----+-----+-----+-------+-------+-------
. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли "экстази"?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
Число раз
0 1 - 2 3 - 5 6 - 9 10 - 19 20 - 39 40
более
а) В течение жизни ........ --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
б) За последние 12 мес. ... --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
в) За последние 30 дней ... --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
1 2 3 4 5 6 7
. Сколько раз (если такое случалось) Вы нюхали ингалянты - такие
вещества, как клей, аэрозоль, бензин и т.п. - специально, чтобы получить
"необычные ощущения"?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
Число раз
0 1 - 2 3 - 5 6 - 9 10 - 19 20 - 39 40
более
а) В течение жизни ........ --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
б) За последние 12 мес. ... --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
в) За последние 30 дней ... --- --- --- --- --- --- ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- --- --- --- --- ---
1 2 3 4 5 6 7
. Сколько раз В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ (если такое случалось) Вы употребляли
какое-либо из перечисленных веществ?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦раз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦0 ¦1 - 2¦3 - 5 ¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39 ¦> 40 ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦а)¦Транквилизаторы или¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦седативные средствদ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦без назначения врача¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦б)¦Амфетамины (винт,¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦спиды, эфедрон 覦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦др.) ...............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦в)¦ЛСД или другие¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦галлюциногены ......¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦г)¦Крэк ...............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦д)¦Кокаин .............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦е)¦Релевин ............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦ж)¦Героин .............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦з)¦Галлюциногенные ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦грибы ..............¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦и)¦Оксибутират натрия¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦("оксик", GHB) .....¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦к)¦Анаболические ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦стероиды ...........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦л)¦Инъекции героина,¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦кокаина ил覦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦амфетаминов с¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦помощью шприца¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦м)¦Алкоголь в сочетании¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦с таблетками .......¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
--+--------------------+------+-----+------+-----+-------+--------+-------
. Какой из перечисленных ниже наркотиков ВЫ попробовали ПЕРВЫМ?
Отметьте наркотик, который Вы попробовали первым.
--------------------------------------------------------------------------
¦1 ¦--- ¦Никогда не пробовал/а ни один из перечисленных ниже наркотиков ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦2 ¦--- ¦Марихуана или гашиш ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦3 ¦--- ¦Экстази ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦4 ¦--- ¦Амфетамины (винт, спиды, эфедрон) ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦5 ¦--- ¦ЛСД ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦6 ¦--- ¦Крэк ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦7 ¦--- ¦Кокаин ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦8 ¦--- ¦Релевин ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦9 ¦--- ¦Героин ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦10 ¦--- ¦Галлюциногенные грибы ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦11 ¦--- ¦Оксибутират натрия ("оксик", GHB) ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
+---+----+----------------------------------------------------------------+
¦12 ¦--- ¦Не знаю, что это было ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦ ¦
---+----+-----------------------------------------------------------------
. В каком возрасте (если такое случалось) Вы ВПЕРВЫЕ ........?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦Никогда¦9 лет ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦16 ¦
¦ ¦ ¦ ¦или ¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦младше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦а)¦выкурили ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦сигарету ........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦б)¦стали курить¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ежедневно .......¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦в)¦пиво (не менее 1¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦стакана) ........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦г)¦выпили ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦шампанское (н妦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦менее 1 бокала) ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦д)¦выпили ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦газированные ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦алкогольные ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦напитки (не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦менее 1 банки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦или стакана) ....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦е)¦выпили вино (не¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦менее 1 бокала) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦ж)¦выпили крепкие¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦напитки (н妦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦менее 1 рюмки) ..¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦з)¦ощутили ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦алкогольное ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦опьянение .......¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦и)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦марихуану ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦("травку", план,¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦анашу) или гашиш ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦к)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦амфетамины ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦(винт, спиды,¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦эфедрон) ........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦л)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦транквилизаторы ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦и седативные¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦средства (без¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врача) ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦м)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦"экстази" .......¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦н)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ингалянты (кле馦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦и т.п.) для¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦"необычных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ощущений" .......¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦о)¦попробовали ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦алкоголь ⦦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦сочетании с¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦таблетками для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"необычных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ощущений" .......¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦
--+-----------------+-------+-------+----+----+-----+----+----+-----+-----
. Каждый человек по-своему относится к тем или иным поступкам. Осуждаете
ли Вы тех, кто .... ?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦Не ¦Осуждаю ¦Решительно¦Не ¦
¦ ¦ ¦осуждаю ¦ ¦осуждаю ¦знаю ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦а)¦выкуривает 10 или более сигарет в¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦день ..............................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦б)¦выпивают за выходные дни пять или¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦более спиртных напитков ...........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦в)¦раз или два пробовал марихуану¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦(травку, план, анашу) или гашиш ...¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦г)¦время от времени курит марихуану¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦или гашиш .........................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦д)¦курят марихуану или гашиш регулярно¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦е)¦раз или два пробовал ЛСД или другие¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦галлюциногены .....................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦ж)¦раз или два пробовал героин .......¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦з)¦раз или два пробовал¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦транквилизаторы или седативны妦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦средства (без назначения врача или¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦медицинского работника) ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦и)¦раз или два пробовал амфетамины¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦(винт, спиды, эфедрон) ............¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦к)¦раз или два пробовал крэк .........¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦л)¦раз или два пробовал кокаин .......¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦м)¦раз или два пробовал "экстази" ....¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦н)¦попробовал (попробовала)¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦растворители или ингалянты (клей 覦 ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦т.д.) .............................¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------------+--------+--------+----------+-----+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦
--+-----------------------------------+--------+--------+----------+------
. Как Вы считаете, насколько люди РИСКУЮТ навредить себе (физически или
еще как-нибудь), если они .............?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦Риска ¦Слабый¦Умеренный ¦Огромный ¦Не ¦
¦ ¦ ¦нет ¦риск ¦риск ¦риск ¦знаю ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦а)¦иногда курят сигареты .......¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦б)¦выкуривают за день пачку¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦сигарет или более ...........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦в)¦почти ежедневно выпивают¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦одну или две порции алкоголя¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦(о порциях см. вопрос 17) ...¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦г)¦почти каждый день выпивают¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦4 - 5 порций алкоголя .......¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦д)¦выпивают 5 и более порций¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦алкоголя один-два разদ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦каждые выходные .............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦е)¦попробовали курить марихуану¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦или гашиш (план, травку,¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦анашу) один-два раза ........¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦ж)¦иногда курят марихуану или¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦гашиш .......................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦з)¦курят марихуану или гашиш¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦регулярно ...................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦и)¦попробовали "экстази" один-¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦два раза ....................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦к)¦постоянно употребляют¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦"экстази" ...................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦л)¦попробовали амфетамины¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦(винт, спиды, эфедрон) один-¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦два раза ....................¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦м)¦постоянно употребляют¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦амфетамины ..................¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+-----------------------------+------+------+----------+---------+-----+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
--+-----------------------------+------+------+----------+---------+------
. Были ли у Вас какие-либо из перечисленных ниже проблем?
Отметьте одну клетку на каждой строке.
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦Не ¦Да, из-за ¦Да, из-за ¦Да, из-за ¦
¦ ¦ ¦были ¦употребления¦употребления ¦причин, не ¦
¦ ¦ ¦ ¦Вами ¦Вами ¦связанных с ¦
¦ ¦ ¦ ¦спиртных ¦наркотиков ¦употреблением ¦
¦ ¦ ¦ ¦напитков ¦ ¦Вами ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спиртного или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотиков ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦а)¦Драка ................¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦б)¦Травма или ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦несчастный случай ....¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦в)¦Серьезные проблемы с ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦родителями ...........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦г)¦Серьезные проблемы с ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦друзьями .............¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦д)¦Плохая успеваемость ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦в школе ..............¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦е)¦На Вас напали или у ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦Вас что-то украли ....¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦ж)¦Проблемы с милицией ..¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦з)¦Госпитализация или ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦вызов "скорой ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи" ..............¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦и)¦Половая связь без ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦презерватива .........¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦к)¦Половая связь, о ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦которой Вы сожалели ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦на следующий день ....¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦
+--+----------------------+-----+------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦
--+----------------------+-----+------------+-------------+---------------