Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями ином чрезвычайном происшествии

Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта Российской Федерации

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Приказу Роструда от 21 февраля 2005 г. N 21

                                     Руководителю Федеральной

                                   службы по труду и занятости

                                   Начальнику Управления надзора

                                   и контроля за соблюдением

                                   законодательства о труде

                          ЭКСТРЕННОЕ

      сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми

         последствиями, ином чрезвычайном происшествии

          на территории субъекта Российской Федерации

. Дата и время группового несчастного случая (иного чрезвычайного

происшествия): ___________________________________________________

. Организация, в которой произошел  групповой  несчастный  случай

(чрезвычайное происшествие):

__________________________________________________________________

(полное наименование организации, адрес, отрасль, код основного

                 вида деятельности по ОКВЭД)

. Место чрезвычайного происшествия: _____________________________

. Общее число пострадавших: ______________________________, в том

числе погибших: __________________________________________________

. Персональные сведения о пострадавших (отдельно о каждом):

__________________________________________________________________

         (Ф.И.О., год рождения, профессия (должность),

              характер полученных повреждений)

. Обстоятельства  группового  несчастного  случая,  чрезвычайного

происшествия (со ссылкой на источник получения информации):

__________________________________________________________________

. Информация   о  ходе  восстановительных,  аварийно-спасательных

и иных работ: ____________________________________________________

. Информация о мерах, принятых госинспекцией труда (в  том  числе

Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, направленного  на

место происшествия  группового  несчастного случая  (чрезвычайного

происшествия)): __________________________________________________

. Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда,  включенного в

состав комиссии по расследованию (участвующего в расследовании):

__________________________________________________________________

Дата и время передачи сообщения: _____________________

Подпись руководителя (заместителя руководителя)

госинспекции труда, должностного лица госинспекции

труда, передавшего сообщение: ____________________