Запрос заявление в департамент культурного наследия о предоставлении государственной услуги по предоставлению

Запрос (заявление) в Департамент культурного наследия о предоставлении государственной услуги по предоставлению сведений из Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение к Административному регламенту предоставления Департаментом культурного наследия города Москвы государственной услуги по предоставлению сведений из Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы

     Сведения о заявителе:             Кому адресован документ:

_________________________________      Департамент культурного наследия

(организационно-правовая форма,        города Москвы

     наименование, адрес

(местонахождение) юридического

лица или фамилия, имя, отчество

(в случае если имеется), адрес

(место жительства) физического

лица или индивидуального

     предпринимателя

в лице: (для юридических лиц)

_________________________________

(инициалы, фамилия руководителя

или иного уполномоченного

представителя юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________

      (вид документа)

_________________________________

       (серия, номер)

_________________________________

     (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(местонахождение)

_________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Контактная информация

Телефон _________________________

Адрес электронной почты

_________________________________

                          ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

  Прошу предоставить государственную услугу  по  предоставлению  сведений

из   Городского    реестра    недвижимого    культурного      наследия    и

Историко-культурного опорного плана города Москвы, а именно <1>:

  выписку из Городского реестра недвижимого культурного наследия;

  фрагмент  Историко-культурного  опорного плана города Москвы по объекту

недвижимости, расположенному по адресу: ___________________________________

___________________________________________________________________________

          (адрес объекта недвижимости по данным организации,

        осуществляющей государственный технический учет и (или)

  техническую инвентаризацию объектов градостроительной деятельности)

  --------------------------------

  <1> Нужное подчеркнуть.

  Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной

услуги, прилагаются.

  Конечный результат предоставления государственной услуги прошу <2>:

  вручить лично;

  направить  по  месту фактического  проживания (местонахождению) в форме

документа на бумажном носителе;

  направить по электронной почте;

  представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

  Отказ в предоставлении государственной услуги прошу <3>:

  вручить лично;

  направить  по  месту фактического проживания  (местонахождению) в форме

документа на бумажном носителе;

  направить по электронной почте;

  представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Заместитель руководителя       ________________  ___________________

Департамента культурного           (подпись)     (инициалы, фамилия)

наследия города Москвы

"____" ___________ 201__ г.

     Запрос принят:

__________________________

(Инициалы, фамилия

  должностного лица,

уполномоченного на прием

       запроса)

__________________________

        (подпись)

"____" ___________ 201__ г.

  --------------------------------

  <2> Нужное подчеркнуть.

  <3> Нужное  подчеркнуть.